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Der Risikostrukturausgleich und seine Reform

RSA und DMPs

  • Risikostrukturausgleich
  • DMPs

Mitte der 90er Jahre wollte das Bundesministerium fr Gesundheit mit der Einfhrung des Risikostrukturausgleichs und der freien Kassenwahl (siehe Zeitleiste) die Grundlage fr eine "solidarische Wettbewerbsordnung" schaffen. Die einzelnen Kassen sollten vor allem durch Einsparungen bei den Verwaltungskosten ber eine Senkung der Beitragsstze miteinander konkurrieren.

Doch die verschiedenen Krankenkassen haben eine unterschiedliche, historisch gewachsene, Mitgliederstruktur. Denn die Kassenzugehrigkeit war bis 1996 an Berufsgruppen gebunden. Deshalb gibt es bei den einzelnen Krankenversicherungen bis heute eine ganz unterschiedliche Verteilung von Risikopatienten. "Risiko" heit aus Kassensicht vor allem ltere und chronisch Kranke.

Risikostrukturausgleich

Der 1994 eingefhrte Risikostrukturausgleich (RSA) sollte alle Kassen finanziell so stellen, als ob ihre Mitglieder die durchschnittliche Risikostruktur htten. In den gemeinsamen Topf der gesetzlichen Krankenkassen zahlen alle Kassen fr jedes Mitglied einen bestimmten Prozentsatz ein. Der RSA basiert auf den unvernderbaren Faktoren: Einkommen, Alter, Geschlecht und mitversicherte Familienangehrige. Er war nach Ansicht aller Experten die wesentliche Voraussetzung, um gleiche Startchancen fr den Wettbewerb und die freie Kassenwahl zu erreichen. Unbercksichtigt blieb bei dieser Form des kassenbergreifenden Finanzausgleichs der tatschliche Krankheitsstatus der Versicherten.

Kassenwahlfreiheit

Seit 1996 knnen sich die Brger ihre Krankenkasse selbst aussuchen. Mit der Einfhrung der freien Kassenwahl beabsichtigte das Gesundheitsministerium, Solidaritt und Wirtschaftlichkeit in der gesetzlichen Krankenversicherung miteinander zu verbinden. Der Wettbewerb sollte fr die Kassen Anreize schaffen, wirtschaftlicher zu arbeiten.

Da der wirkliche Gesundheitszustand im RSA nicht bercksichtigt war, kam es zu einer Risikoselektion. Die Krankenkassen warben vor allem um gesunde und junge Mitglieder. Auerdem kam der Sachverstndigenrat fr die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 2000/2001 in seinem Gutachten: "Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit" (Kurzfassung als PDF 898 kb) zu dem Schluss, dass unser Gesundheitswesen nicht das leistet, was es leisten knnte und msste.

Zwar nehme Deutschland im internationalen Vergleich eine Spitzenposition bei den Gesundheitsausgaben ein, die Ergebnisse seien jedoch vielfach unterdurchschnittlich. Wesentliche Ursachen dafr sind nach Ansicht der Gutachter die schlechte Versorgung chronisch Kranker und das unzureichende Zusammenspiel zwischen Hausrzten, Fachrzten und Kliniken. Die Reform des Risikostrukturausgleichs soll dies ndern.

Reform des Risikostrukturausgleich

Bereits 1999 forderte der Deutsche Bundestag die Bundesregierung auf, eine Untersuchung ber die Wirkung des Risikostrukturausgleichs in Auftrag zu geben. Zwei Forschergruppen kamen zu dem Ergebnis, dass der RSA die gleichmige Verteilung von besonders teuren Kassenmitgliedern nicht erreicht habe. Vor allem junge und gesunde Menschen gingen von den Allgemeinen Ortskrankenkassen und den Ersatzkassen zu den preiswerteren Betriebskrankenkassen. Der RSA msse reformiert werden, um die Wettbewerbsverzerrung zu verhindern.

Das 2001 verabschiedete "Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung" soll die genannten Mngel beseitigen. Durch die gesetzliche Regelung (§§ 266 ff. SGB V) soll eine qualitativ hochwertige Versorgung chronisch Kranker fr die Kassen attraktiv und finanzierbar werden. Denn in Deutschland werden vermutlich weniger als die Hlfte der Chroniker nach wissenschaftlich gesicherten Standards (Evidence-Based Medicine (EBM)) behandelt. Durch diese Strukturmngel im Gesundheitswesen kommt es nicht selten zu einer ber-, Unter- und Fehlversorgung. Die RSA-Reform soll diese Entwicklung verhindern.

Die drei Grundbausteine der RSA-Reform sind:

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Disease-Management-Programme

Das Herzstck der RSA-Reform ist die Einfhrung so genannter Disease-Management-Programme (DMP) ab 1. Juli 2002. Auf der Basis von wissenschaftlich geprften Leitlinien werden strukturierte Behandlungsprogramme fr ausgewhlte Krankheiten (u.a. Diabetes) erarbeitet. Diese Programme sollen aus Sicht des Gesetzgebers zu einer sprbaren Verbesserung von Qualitt und Wirtschaftlichkeit der Gesundheitsversorgung chronisch Kranker fhren und das Auftreten von Folgeschden vermindern.

Der vom Gesundheitsministerium eingesetzte Koordinierungsausschuss hat der Ministerin im Mai 2002 eine Empfehlung fr die "'Anforderungen' an die Ausgestaltung von Disease-Management-Programmen fr Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2" (PDF 102 kb) berreicht. Auf dieser Grundlage wird nun eine Verordnung zur Reform des Risikostrukturausgleichs erarbeitet. (Aus Patientensicht ist in diesem Zusammenhang interessant, dass im Koordinierungsausschuss rzte-, Krankenkassen- und Krankenhausvertreter sitzen, der Deutsche Diabetiker Bund oder Mitglieder anderer Patientenorganisationen jedoch fehlen.)

Wie Disease-Management-Programme schlielich aussehen werden, wei heute noch keiner so genau. Jede Krankenkasse wird auf der Grundlage der qualittsgesicherten Leitlinien, nach denen die Programme vom Bundesversicherungsamt zertifiziert werden, eigene Chronikerprogramme erstellen. Sie erhlt dann zustzliche Mittel aus Risikostrukturausgleich fr Patienten, die sich freiwillig zur Teilnahme eingeschrieben haben. Die tatschliche Ausgestaltung und Umsetzung der Programme wird letztendlich zwischen regionalen Vertretern der jeweiligen Krankenkasse und der Kassenrztlichen Vereinigung "ausgehandelt".

Risikopool

Ab 2003 wird der Risikopool als Topf fr Ausgleichszahlungen bei besonders teuren, chronisch kranken Versicherten dienen. Bercksichtigt werden dabei die Ausgaben fr stationre Versorgung, Arzneimittelversorgung, nichtrztliche Leistungen der ambulanten Dialyse sowie Kranken- und Sterbegeld.

bersteigt die Summe der Kosten fr einen einzelnen Versicherten 20.450 Euro im Jahr, bernimmt die Solidargemeinschaft der gesetzlichen Krankenversicherung 60 Prozent der Mehrkosten. Der Ausgleich erfolgt ber den Risikopool des Risikostrukturausgleichs. Der Risikopool dient lediglich als berbrckung des Zeitraumes bis zur Einfhrung eines morbidittsorientierten Risikostrukturausgleichs.

Morbidittsorientierter Risikostrukturausgleich

Sptestens 2007 soll mit der direkten Erfassung des tatschlichen Gesundheitszustandes der Versicherten der morbidittsorientierte Risikostrukturausgleich vollstndig umgesetzt sein. Die Ausgleichszahlungen erfolgen dann entsprechend der Diagnose und den tatschlich anfallenden Behandlungskosten fr Patienten. Da Gesunde und Kranke dann grundstzlich unterschiedlich bercksichtigt werden, knnen die gesetzlichen Krankenkassen keine Beitrags- oder Wettbewerbsvorteile mehr durch die Bindung von gesunden Versicherten erzielen. Die Abhngigkeit von der Teilnahme an Disease-Management-Programmen entfllt.

Der Risikopool wird in einen Hochrisikopool berfhrt werden, der nur noch fr sehr teure Krankheitsausgaben einen Ausgleich nach dem Solidarittsprinzip vorsieht. Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers sind diese Manahmen eine wesentliche Voraussetzung fr eine weitere Angleichung der Wettbewerbsbedingungen der Krankenkassen und eine sprbare Verbesserung der Versorgung chronisch Kranker.

Autor: hu; zuletzt bearbeitet: 25.06.2002 nach oben

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