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CGM und Kostenerstattung bei Diabetes

Landessozialgericht gleicher Auffassung wie der Deutsche Diabetiker Bund

Einen weiteren Erfolg im Kampf um die Kostenerstattung der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) hat das Rechtsberatungsnetz des Deutschen Diabetiker Bundes (DDB) erzielt: Das Landessozialgericht Sachsen-Anhalt verpflichtete die Krankenkasse AOK plus fr Sachsen und Thringen im Januar dazu, einen Typ-1-Diabetiker mit einem Glukosemesssystem zu versorgen. Damit hob die hhere gerichtliche Instanz den Beschluss des Sozialgerichts Halle vom September 2012 auf, das sich gegen eine Kostenbernahme durch die Kasse ausgesprochen hatte.

Vor das Sozialgericht war ein 41-jhriger Typ-1-Diabetiker und Insulinpumpentrger gezogen, der seit Jahren unter starken Blutzuckerschwankungen leidet. Wegen seines schwer einstellbaren Diabetes ist der Insulinpumpentrger seit Februar 2012 arbeitsunfhig, seinen Job verlor er deshalb schon im Oktober 2011.

Der Patient hat bereits Folgeerkrankungen wie eine diabetesbedingte Augenerkrankung (nichtproliferative Retinopathie) und eine schmerzhafte Nervenerkrankung (sensomotorische Polyneuropathie). Auch liegt bei ihm eine Hypoglykmie-Wahrnehmungsstrung vor, die schwere Blutzuckerentgleisungen zur Folge hat. Aufgrund der stndigen Blutzuckerschwankungen, dem Verlust seiner Arbeit sowie dem damit verbundenen sozialen Abstieg stellten sich bei dem Diabetespatienten auerdem behandlungsbedrftige depressive Verstimmungen ein. Ein CGM-Gert wollte ihm seine Kasse trotzdem nicht bezahlen.

Arzt: normnahe Einstellung nur durch CGM

Schon im April 2011 stellte sein behandelnder Diabetologe einen Antrag auf Kostenbernahme fr ein CGM-System bei der Krankenkasse. Als Begrndung nannte der Arzt u. a. nchtliche Unterzuckerungen und den stark schwankenden Blutzucker. Nur durch den Einsatz der CGM knne der Typ-1-Diabetiker, der bislang sechsmal am Tag seinen Blutzucker misst, schrittweise eine normnahe Einstellung erreichen. CGM-Systeme haben viele Vorteile: Sie zeigen den Trendverlauf der Stoffwechseleinstellung genau an - in kurzen Abstnden liefern sie Glukosewerte - bis zu 288 pro Tag. Vor zu hohen oder zu niedrigen Werten warnt ein Alarmsignal.

Den Antrag lehnte das Sozialgericht Halle dennoch wegen eines Bewertungsverfahrens des Gemeinsamen Bundesausschusses ab (Aktenzeichen: SG Halle vom 24.09.12, S 25 KR 179/12 ER). Der G-BA ist der Auffassung, dass es sich bei der CGM um eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode handelt. Details prft der Bundesausschuss in einem laufenden Verfahren. Dieses Verfahren hat momentan zur Folge, dass die meisten Krankenkassen die Kosten fr CGM- Systeme nicht bernehmen. Verschiedene Sozialgerichte haben die CGM-Gerte allerdings schon als regulre Hilfsmittel eingestuft. Gegen den Gerichtsbeschluss legte der Diabetiker sofort Beschwerde vor dem Landessozialgericht Sachsen-Anhalt ein.

Kurz nach der Negativ-Entscheidung in Halle kam es zu einem weiteren Notfall: Wegen einer schweren Hypoglykmie mit Bewusstlosigkeit und Krampfanfllen wurde der Typ-1-Diabetiker im Oktober 2012 ins Krankenhaus eingeliefert, wo er drei Tage stationr behandelt wurde.

Diesen Vorfall bercksichtigte das Landessozialgericht in seiner Entscheidung (Aktenzeichen: LSG Sachsen-Anhalt vom 29.01.13, L 4 KR 89/12 B ER). Die Kasse wurde verpflicht, den Diabetespatienten vorlufig und bis zum rechtskrftigen Abschluss des Hauptsacheverfahrens - voraussichtlich im kommenden Jahr - mit einem sogenannten Transmitter sowie Sensoren fr das Glukosemesssystem zu versorgen.

Gericht: CGM beeinflusst Krankheitsverlauf positiv

"Zwar wird durch die kontinuierliche Messung der Glukosewerte mithilfe der Sensoren nicht auf die Grunderkrankung des Antragstellers eingewirkt. Es geht aber dennoch um die Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung, weil der Krankheitsverlauf durch das kontinuierliche Glukosemonitoring positiv beeinflusst werden soll", so das Landessozialgericht, das sich dabei auf ein Urteil des Bundessozialgerichts beruft (Aktenzeichen: BSG, Urteil vom 22.04.2009, B 3 KR 11/07 R,). "Insbesondere kann dadurch zu niedrigen Blutzuckerwerten (Hypoglykmien) vorgebeugt oder begegnet werden."

Das Gericht betont auch, dass entgegen der Ansicht der Vorinstanz die kontinuierliche Glukosemessung nicht als eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 SGB V zu werten sei. Aus dem Beschluss des G-BA vom November 2011 lasse sich lediglich dessen Auffassung entnehmen, dass er von einer neuen Methode ausgehe.

Die Rechtsanwltin Sabine Westermann vom DDB-Rechtsberatungsnetz (www.diabetikerbund.de) versteht die Begrndung des Landessozialgerichts so, "dass eine G-BA-Empfehlung nicht erforderlich ist, wenn eine CGM dazu dient, vom Diabetespatienten in erster Linie zur Selbsttherapie genutzt zu werden". Das Gericht erkenne sogar an, dass die sich kontinuierlich verschlechternde gesundheitliche Situation des Klgers erhebliche Auswirkungen auf smtliche Lebensbereiche habe. "Insgesamt gesehen ist es aber weiterhin ein Unding, dass fr die Gewhrung eines Hilfsmittels erst Notarzteinstze und Folgekomplikationen abgewartet werden mssen", kritisiert sie.

Am Berufsleben teilhaben!

Der DDB-Bundesvorsitzende Dieter Mhler freut sich fr die Menschen mit Diabetes ber den juristischen Erfolg, insbesondere in diesem Fall, bei dem die schwer einstellbare Stoffwechsellage des Patienten bis zur Arbeitsunfhigkeit gefhrt hat: "Die CGM ist ein Hilfsmittel und gleichzeitig elementarer Behinderungsausgleich, zu dem auch die Teilhabe am Berufsleben zhlt." Mit einer stabilen Blutzuckereinstellung habe der Typ-1-Diabetiker gute Chancen, wieder in den Beruf einzusteigen.

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zuletzt bearbeitet: 06.02.2013 nach oben

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