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Aktuelles Urteil

Pressemitteilung: mediaspects GmbH

Diabetiker haben Anspruch auf Messgerät zur Alarmierung bei Unterzuckerung

Kontinuierliche Glukosemessung mit Alarmierung dient dem Ausgleich einer Behinderung und sichert Erfolg der Krankenbehandlung

TitelbBild der Broschüre Systeme zur kontinuierlichen Glukosemessung (rtCGM) bei Diabetikern mssen seit 2016 von den gesetzlichen Krankenkassen bernommen werden, wenn sich die Therapieziele nicht auf andere Weise erreichen lassen. Hufig werden solche Gerte allerdings aus ganz anderem Grund bentigt: sie warnen den Patienten nmlich vor herannahenden Unterzuckerungen, so dass er rechtzeitig reagieren und somit eine potentiell lebensbedrohliche Situation vermeiden kann. Ausgerechnet in solchen Fllen lehnen Krankenkassen aber oft die Kostenbernahme ab, weil die bloe Alarmierung nicht zu einer Therapieverbesserung fhre. Ein aktuelles Urteil stellt nun klar: auch in solchen Fllen muss die Krankenkasse zahlen, denn die Alarmfunktion dient dem Ausgleich einer Behinderung und sichert den Erfolg der Krankenbehandlung.

Blutzuckermessgerte sowie die bentigten Teststreifen sind bei insulinpflichtigen Diabetes-Patienten in medizinisch notwendigem Umfang und ohne Mengenobergrenze zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfhig. Auch Systeme, die kontinuierlich den Zucker messen (CGM), drfen seit 2016 unter bestimmten Bedingungen von der Krankenkasse bernommen werden.

Die Voraussetzungen sind allerdings recht eng und lassen durchaus Interpretationsspielraum. Dies fhrt dazu, dass es ausgerechnet in den Fllen oft Schwierigkeiten gibt, bei denen ein CGM besonders dringend notwendig ist, nmlich wenn der Patient keine Unterzuckerungen mehr wahrnimmt und eine entsprechende Alarmierungsfunktion bentigt. Leider stellen sich die Kassen hier oft auf den Standpunkt, dass ein solcher Einsatzzweck nicht von den Vorgaben des G-BA umfasst sei, denn hierdurch wrde ja kein Therapieziel erreicht.

Das Sozialgericht Nrnberg hat nun in einem aktuellen Urteil unmissverstndlich klargestellt, dass ein CGM auch und gerade wegen der Alarmfunktion erforderlich sein kann. Denn es diene dazu, eine Verschlimmerung der Krankheit zu verhindern, eine Behinderung auszugleichen und den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern - und genau dies sei aber ja Leistungspflicht der Krankenkasse.

Geklagt hat ein Typ-1-Patient, der ber eine unzureichende Unterzuckerungswahrnehmung verfgt und bereits an Folgeerkrankungen (Retinopathie) leidet. In der Vergangenheit kam es daher schon zu mehreren schweren Unterzuckerungen und Notarzteinstzen, was selbst durch hufige Blutzuckerselbstkontrollen nicht verhindert werden konnte; auch Schulungen und Unterzuckerungswahrnehmungstraining brachten keinen Erfolg. Die Krankenkasse vertrat dennoch die Auffassung, dass man zuerst noch weitere Schulungen oder Hypowahrnehmungstraining versuchen solle, meist knnten solche Unterzuckerungen auch durch eine Therapieumstellung verhindert werden.

Damit nicht genug: die Krankenkasse verlangte allen Ernstes, dass der Patient stattdessen auch einfach hhere Blutzuckerwerte (und damit auch mgliche Folgeschden) in Kauf nehmen solle, denn dann kme es schlielich ja nicht mehr zu Unterzuckerungen.

Das Sozialgericht hat hierauf eine klare Antwort gefunden:

Dieser Vorschlag widerspreche "in eklatanter Weise der Verpflichtung der Beklagten gem § § 11 Abs. 1 Nr. 2, 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V, eine Krankheit bzw. deren Verschlimmerung zu verhten. […] Sowohl aus sozialmedizinischer als auch aus allgemeinrztlicher Sicht ist es nicht nachvollziehbar, erhhte Blutzuckerwerte in Kauf zu nehmen mit der Konsequenz der frher einsetzenden Blindheit des Klgers, bei jetzt schon diabetisch vorgeschdigten Augen." Das beantragte CGM sei allein deswegen schon erforderlich, um die Voraussetzungen des § 33 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. SGB V zu erfllen, nmlich "…um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern".

Darber hinaus sei die Versorgung mit einem solchen Gert medizinisch erforderlich, um einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen: denn die Hypoglykmiewahrnehmungsstrung des Klgers sei eine Behinderung. Bei Epilepsie oder Inkontinenz sind bloe Alarmsysteme als Hilfsmittel zugelassen, der mit einer schweren Unterzuckerung einhergehende Bewusstseinsverlust sei mit der Behinderung durch Epilepsie vergleichbar. Auch hier kommt es zu Bewusstseinsverlusten, die zu Hause, am Arbeitsplatz oder auf der Strae auftreten knnen und entsprechende soziale Folgen nach sich ziehen.

Die mit dem CGMS verbundene Alarmfunktion warnt Patienten akustisch vor bestehenden Unterzuckerungs- und berzuckerungssituationen und beugt somit einer drohenden Behinderung, nmlich dem durch eine schwere Unterzuckerung eintretenden Bewusstseinsverlust und den damit verbundenen direkten und unmittelbaren Folgen, die fr den Klger lebensbedrohlich sein knnen, vor. Darber hinaus gleicht es die Behinderung "Hypoglykmiewahrnehmungsstrung" aus.

Das System sei auch deswegen medizinisch erforderlich, weil es keine geeignete und gleichermaen wirksame Alternative gibt: Selbst durch eine noch so hohe Messfrequenz mit konventioneller Blutzuckermessung knne beispielsweise eine Absicherung whrend der Nacht nicht erfolgen. Auch beeintrchtigen die genannten Behinderungen die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft.

Auch wenn es sich nur um die Entscheidung eines erstinstanzlichen Sozialgerichts handelt, knnte das Urteil doch richtungsweisend sein. Denn das Gericht hat sich sehr ausfhrlich mit den vom Anwalt des Klgers vorgetragenen Argumenten auseinandergesetzt und sorgfltig begrndet, dass die Leistungspflicht der Krankenkassen ber die reine Therapie hinausgeht:

Wenn mit Krankheiten erhebliche Gefahrenzustnde bzw. Behinderungen einhergehen, dann ist es ebenfalls Aufgabe der Krankenkasse, die zur Gefahrabwendung bzw. Risikominimierung hierfr erforderlichen Leistungen zu erbringen.

Das Urteil ist noch nicht rechtskrftig, es bleibt daher abzuwarten, ob die Krankenkasse in Berufung geht und dann das Landessozialgericht erneut entscheiden muss. In jedem Fall drfte die deutliche Urteilsbegrndung aber nun auch anderen Patienten helfen, die sich momentan bei der Kostenbernahme eines CGM noch schwertun.

Der Volltext der Entscheidung ist im Archiv nachzulesen

Tipp: Ein kostenloser Leitfaden zur Beantragung von CGM fr Patienten und Schulungspersonal steht im Internet zum Download bereit,

Bildunterschrift: Titelbild der Broschre
Bildquelle: www.diabetes-forum.de

zuletzt bearbeitet: 11.04.2017 nach oben

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