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Folgeschäden von Diabetes mellitus

Neue Antidiabetika halten effektiv die chronische Nierenerkrankung bei Diabetespatienten auf

30 % bis 40 % der Diabetiker weisen Nierenschden auf, jedes Jahr werden in Deutschland etwa 2.000 Diabetiker neu dialysepflichtig. Moderne Antidiabetika knnen hier langfristig zu einer Verbesserung fhren, denn sie senken nicht nur den Blutzuckerspiegel und reduzieren das kardiovaskulre Risiko - sie schtzen auch die Nieren und verlangsamen die Progression der diabetischen Nephropathie!

In Deutschland gibt es 6,7 Mio. Diabetiker[1], meistens (zu 90 %) handelt es sich um den erworbenen bzw. lebensstilbedingten Typ-2-Diabetes. Hufige Folgeschden von Diabetes mellitus sind Erblindung, Amputationen und die Niereninsuffizienz. 30 % bis 40 % der Diabetiker weisen Nierenschden auf, die in einem terminalen Nierenversagen enden knnen - und dies bedeutet Dialyse. Laut Angaben der Deutschen Diabetes Hilfe mssen pro Jahr in Deutschland etwa 2.000 Diabetiker neu an die chronische Dialyse. Von den Dialysepatienten ist praktisch jeder zweite Diabetiker, bei einem Viertel aller Dialysepatienten ist der Diabetes mellitus sogar die alleinige Grunderkrankung[2]

Die Ursache fr diese diabetischen Sptfolgen sind Schden an den Blutgefen durch zu hohe Blutzucker sowie andere Stoffwechselstrungen entstehen. Wenn die kleinsten Blutgefe betroffen sind, spricht man von Mikroangiopathie - klassischerweise betroffen sind hierbei die Augen (Netzhaut) und die Nieren mit ihren Filtereinheinheiten (Glomeruli, kleinste Gefknuel). Diese Schden entstehen langsam und bleiben lange Zeit symptomlos, daher sind eine optimale therapeutische Einstellung und regelmige Kontrolluntersuchungen gem dem "Disease Management Program Diabetes" extrem wichtig. Bei Hinweisen auf eine Nierenbeteiligung ist neben dem Diabetologen auch der Nephrologe ein wichtiger Ansprechpartner. Besonders Risikopatienten, z. B. solche mit hohem Blutdruck und Nachweis von Eiwei im Urin, sollten rechtzeitig zum Nephrologen berwiesen werden.

Verschiedene Allgemeinmanahmen, aber auch medikamentse Anstze knnen Gefschden bzw. die diabetische Nephropathie aufhalten. So kann die Blockade des Renin-Angiotensin-Systems nicht nur erhhten Blutdruck senken, sondern bietet zustzlich nephroprotektive Effekte, auch bei Normotension.

Moderne Antidiabetika schtzen die Nieren

Neben der direkten Insulintherapie gibt es bei Typ-2-Diabetes auch die Mglichkeit, antidiabetische Medikamente einzusetzen ("orale Antidiabetika"). Seit Jahren steigt die Zahl neuer Substanzen an, die nicht nur eine Blutzuckersenkung bewirken, sondern zustzlich einen Schutz der Nierenfunktion bzw. Progressionsverlangsamung von Nierenschden bieten.

SGLT-2-Hemmer

Zu diesen "neuen" Antidiabetika gehren die selektiven Hemmer des Natrium-Glukose-Cotransporters-2 (SGLT2; auch "Gliflozine"). Sie hemmen die Glukose-Rckresorption in den Nierentubuli, was zur verstrkten Ausscheidung von Glucose mit dem Urin fhrt; der Blutzuckerspiegel sinkt. Natrium-Glukose-Cotransporter anderer Krperzellen werden dagegen kaum beeinflusst.

Die EMPA-REG-Outcome-Studie zeigte bereits 2015, dass der SGLT-2-Hemmer Empagliflozin das kardiovaskulre Risiko von Typ-2-Diabetikern senkt[3] - neuer sind die EMPA-REG-Daten zum renalen Outcome[3]: ber 7.000 Typ-2-Diabetiker wurden randomisiert und erhielten entweder eine Standard-Therapie plus Empagliflozin oder Placebo. ber 48 Monate wurden Langzeiteffekte auf die Progression der Nephropathie (Auftreten von Albuminurie, Verdopplung des Serumkreatinins, Notwendigkeit einer Dialysetherapie oder renale Mortalitt) untersucht.

Im Ergebnis gab es zwar keine Unterschiede im Auftreten einer Albuminurie, dennoch wiesen Patienten der Empagliflozin-Gruppe eine signifikant geringere Progression des Nierenfunktionsverlustes auf (525 von 4.124 Patienten [12,7 %]) als Patienten der Placebogruppe (388 von 2.061 Patienten [18,8 %], p < 0,001). Dieser Zusatznutzen der Nephroprotektion fr kardiovaskulre Risikopatienten mit diabetischer Nephropathie wurde bereits vom Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) besttigt.

Auch die unlngst verffentlichte CANVAS Studie[5] mit Canagliflozin und einem hnlichen (wiewohl nicht identischen) Design wie die EMPA-REG Studie konnte den positiven Effekt auf Herzinsuffizienz und renales Outcome besttigen, allerdings waren die Effekte nicht so stark ausgeprgt wie in der EMPA-REG Studie [Literatur: NEJM Juni 2017].

Inkretin-Mimetika

Eine zweite vielversprechende Substanz zur renalen Protektion ist Liraglutid, ein sogenanntes Inkretin-Mimetikum (bzw. GLP-1-Analogon). Es hat einen vllig neuen Wirkmechanismus, denn es greift nicht direkt an der Bauchspeicheldrse an, sondern am enteralen "Inkretinsystem", einer hormonellen Steuerung im Darm. Zu diesen "Darmhormonen" (Inkretinen) gehrt GLP-1, welches bei der Nahrungsaufnahme von der Darmschleimhaut sezerniert wird und ber Nervensignale auf zerebrale Steuerzentren wirkt. Diese wiederum regen - allerdings nur bei einer gleichzeitig vorliegenden Blutzuckererhhung ? das Pankreas an, Insulin freizusetzen. Das langwirksame GLP-1-Analogon Liraglutid lst die gleichen Inkretineffekte aus wie das endogene GLP-1. Die Wirkung tritt aber nur ein, wenn der Blutzuckerspiegel ansteigt, was bedeutet, dass ? anders als bei vielen anderen antidiabetischen Substanzen, das Hypoglykmie-Risiko minimal ist.

Nachdem in der LEADER-Studie ("Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results") bereits gezeigt wurde, dass Liraglutid bei Typ-2-Diabetikern langfristig das Risiko kardiovaskulrer Ereignisse (Infarkte, Schlaganflle) reduzierteins[6], liegen nun auch die Auswertungen zum renalen Outcome von Liraglutid voreins[7]: Bei der aktuell im New England Journal of Medicine erschienenen Arbeit handelt es sich um eine prspezifizierte Subgruppenanalyse der LEADER-Studie: Diese groe Multizenterstudie (32 Lnder) verglich bei Typ-2-Diabetikern mit hohem kardiovaskulren Risiko eine - zustzlich zur Standardtherapie verabreichte - Behandlung mit dem GLP1-Analogon Liraglutid gegenber Placebo. Insgesamt waren 9.340 Patienten randomisiert worden, der mediane Nachbeobachtungszeit lag bei ber drei Jahren (3,84 Jahre). Die Analyse des sekundren renalen Endpunktes erfasste die Zeitdauer bis zu einem renalen Ereignis (neu auftretende Makroalbuminurie, Verdoppelung des Serumkreatinins, terminale Niereninsuffizienz oder Tod durch renale Ursachen).

Im Ergebnis gab es in der Liraglutide-Gruppe signifikant weniger renale Ereignisse als unter Placebo (268 von 4.668 Patienten versus 337 von 4.672). Die Risikoreduktion betrug 22 % (Hazard ratio HR 0,78; p=0,003). In ersten Linie wurde bei Patienten der Liraglutide-Gruppe das Neuauftreten einer Makroalbuminurie verhindert (HR 0,74, p=0,004). Die Nebenwirkungsraten unter Liraglutid und Placebo waren vergleichbar bzw. nicht signifikant unterschiedlich. Zu den hufigsten mglichen unerwnschten Wirkungen gehrten gastrointestinale Beschwerden.

Literatur

  1. http://www.diabetes-stoppen.de/fakten/zahlen-und-fakten-zu-diabetes

  2. https://www.era-edta-reg.org/files/annualreports… (dort auf S. 6)

  3. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015; 373(22): 2117-28

  4. Wanner C, Inzucchi SE, Lachin JM et al Empagliflozin and Progression of Kidney Disease in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375: 323-34

  5. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW et al. Canagliflozin and Cardiovascular and Renal Events in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 77(7): 644-657

  6. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2016; 375(4): 311-322

  7. Mann JFE, rsted DD, Brown-Frandsen K et al.; LEADER Steering Committee and Investigators. Liraglutide and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2017; 377 (9): 839-48

zuletzt bearbeitet: 15.09.2017 nach oben

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