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Fragen und Antworten zur Gesundheitsreform

Auch nach der Einfhrung der Gesundheitsreform zum 1. Januar 2004 herrscht noch viel Unsicherheit und so manche Frage wartet noch immer auf eine Antwort. DiabSite hat die offenen Fragen an zustndige Experten im Gesundheitswesen geschickt.

Angefragt wurden:

Einige dieser Organisationen haben Anworten auf verschiedene Fragen geschickt.

Da konkrete Antworten sich meist auf Einzelflle beziehen, verweisen die Experten gelegentlich auf Gesetzestexte und die Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbnde der Krankenkassen vom 25. November 2003. Diese Verlautbarung, zu der es seit dem 30. Mrz 2004 eine Ergnzung gibt, hat allerdings nur einen empfehlenden Charakter. Jede einzelne Krankenkasse kann deshalb noch eigene Entscheidungen treffen.

Auf folgende Fragen hat die DiabSite Antworten erhalten:

Fr welche Patienten gilt die 1-%-Regelung fr Zuzahlungen?

Wer muss seit Januar 2004 statt 2 % lediglich 1 % seines Bruttoeinkommens fr die Gesundheit aufbringen? Gehren alle Diabetes-Patienten dazu?

Antwort vom Gemeinsamen Bundesausschuss:

Der Bundesausschuss der rzte und Krankenkassen hat den gesetzlichen Auftrag, eine Richtlinie "chronische Krankheiten" zu erstellen. Am 15. Dezember 2003 wurde die neue Richtlinie beschlossen. Sie ist zurzeit aber noch zur Prfung beim Bundesministerium fr Gesundheit und Soziale Sicherung. Da der Ausgang dieser Prfung, die bis sptestens zum 31. Januar 2004 abgeschlossen sein muss, zurzeit noch ungewiss ist, kann ber den Inhalt der Richtlinie noch keine Auskunft gegeben werden.

Bleiben Blutzucker- und Urinteststreifen zuzahlungsfrei?

Welche Zuzahlung fllt 2004 fr Blutzucker- und Urinteststreifen an, oder bleiben alle Teststreifen als Medizinprodukte weiterhin von der Zuzahlung befreit?

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Ja.

Welche Zuzahlung ist fr die Verordnung von Insulinpumpen zu leisten?

Insulinpumpen werden hufig als so genanntes Pumpenset verordnet. Mssen Diabetiker fr ein Set mit zwei Pumpen 10 oder 20 Euro zuzahlen?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Gem § 33 Abs. 2 SGB V i. V. m. § 61 SGB V leisten Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, zu jedem zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Hilfsmittel als Zuzahlung zehn vom Hundert des Abgabepreises, mindestens jedoch fnf Euro und hchstens zehn Euro, allerdings jeweils nicht mehr als die Kosten des Mittels, zu dem von der Krankenkasse zu bernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln betrgt zehn vom Hundert je Packung, hchstens jedoch zehn Euro fr den Monatsbedarf je Indikation.

Der Hilfsmittelversorgungsanspruch umfasst gem § 33 Abs. 1 SGB V auch die notwendige Anpassung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Dem entsprechend zhlen zum Versorgungsumfang Zubehr-, Zurst- oder Zusatzteile sowie die Auslieferung, Anpassung oder Erprobung des Hilfsmittels, um dieses in gebrauchsfertigem Zustand zur Verfgung zu stellen. Die Zuzahlung berechnet sich aus den Kosten fr die gesamte Versorgung fr das jeweilige Hilfsmittel. Sofern dem gegenber zwei "eigenstndig" zu verwendende Hilfsmittel verordnet werden, fllt pro Hilfsmittel jeweils eine Zuzahlung an.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Grundstzlich 1 Zuzahlung je Hilfsmittel, es sei denn, fr ein "Set" ist nur ein Vertragspreis vereinbart.

Welche Zuzahlungen fallen fr Katheter zur Insulinpumpentherapie an?

Die Katheter fr Insulinpumpen gehren zu den Hilfsmitteln, die zum Verbrauch bestimmt sind. Patienten zahlen folglich pro Packungseinheit 10 %, jedoch maximal 10 Euro pro Monat. Wie berechnet sich der exakte individuelle Katheterverbrauch? Wie berechnet sich die Zuzahlung, wenn ein Patient den Katheter tglich wechseln muss, einen Karton mit 20 Kathetern innerhalb von 20 bis 25 Tagen verbraucht und noch im selben Monat eine weitere Verordnung fr Katheter bentigt? Werden in dem betreffenden Monat ein- oder zweimal 10 Euro fllig, da die Katheter bis in den nchsten Monat hinein verbraucht werden?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Auch fr Verbrauchsmaterialien - z.B. Rektalkatheter fr elektrisch betriebene Irrigationspumpen -, die im - ggf. vertraglich vereinbarten - Lieferumfang eines nicht zum Verbrauch bestimmten Basisproduktes enthalten sind und in einer Versorgung ausgeliefert werden, wird keine gesonderte Zuzahlung berechnet. Die Kosten dafr werden der Grundleistung zugeschlagen und die Zuzahlung gem den Regelungen fr nicht zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel berechnet.

Zu beachten ist, dass nachtrgliche Zurstungen oder die nachtrgliche Lieferung von Zubehr oder Zusatzteilen wie eigenstndige Hilfsmittel behandelt werden und jeweils der Zuzahlungspflicht nach § 33 Abs. 2 SGB V unterliegen. Bei einer Nachlieferung von Verbrauchsmaterialien gelten die Regelungen fr zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel.

Der Monatsbedarf ist auf den Kalendermonat zu beziehen. Die Berechnung der Zuzahlung erfolgt stets pro Kalendermonat. Dies gilt bei der Versorgung mit Verbrauchsartikeln auch, wenn zu Beginn oder am Ende der Versorgung tatschlich kein voller Monat erreicht wird. Wenn die Versorgung zum Beispiel zum 15. eines Monats erfolgt, bezieht sich die Zuzahlung auf den gesamten Kalendermonat, als wre die Versorgung am 1. des Monats durchgefhrt worden. Der erforderliche Monatsbedarf sowie die Kalendermonate, fr die zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel geliefert werden, sind von dem Leistungserbringer (unter Bercksichtigung der rztlichen Verordnung) bei der Abrechnung anzugeben.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Vergleiche Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbnde der Krankenkassen.

Welche Angaben muss die Quittung fr geleistete Zuzahlungen beinhalten?

Sind neben dem Namen des Patienten und dem Zuzahlungsbetrag weitere Angaben erforderlich? Wenn ja, welche?

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Die Krankenkassen geben so genannte Quittungshefte fr Zuzahlungen ab, die weitere Angaben enthalten, z.B. die Bezeichnung des Hilfsmittels und den Zeitraum der Versorgung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln.

Wie wird der Monatsbedarf fr Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind, ermittelt?

Der monatliche Bedarf an Kathetern fr Insulinpumpen oder Pen-Kanlen kann beim einzelnen Diabetiker stark schwanken. Wie wird der exakte Bedarf ermittelt? Gibt es eine Wahrscheinlichkeitsprfung, und wer fhrt diese ggf. durch?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Der erforderliche Monatsbedarf sowie die Kalendermonate, fr die zum Verbrauch bestimmten Hilfsmittel geliefert werden, sind von dem Leistungserbringer (unter Bercksichtigung der rztlichen Verordnung) bei der Abrechnung anzugeben.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Vergleiche Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbnde der Krankenkassen.

Wie wird auf einem Katheterrezept vermerkt, dass in einem Monat bereits 10 Euro fr Hilfsmittel dieser Indikationsgruppe bezahlt wurden?

Ein Diabetiker holt einen Karton Katheter im Diabetes-Laden, den nchsten Karton im gleichen Monat in der Apotheke: Wie kann die Apotheke nach Kontrolle der Quittung vermerken, dass die 10 Euro fr dieses Rezept nicht berechnet wurden? Und wie erfolgen Kontrolle der Quittung und Vermerk auf dem Rezept bei Lieferungen durch den Versandhandel?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Sofern Versicherte Hilfsmittel von verschiedenen Leistungserbringern (z.B. Apotheke und Sanittsfachgeschft) erhalten, ist von jedem Leistungserbringer bei der Versorgung die Zuzahlung vollstndig zu erheben. Die Rckerstattung ggf. zuviel gezahlter Betrge erfolgt durch die Krankenkasse. Sofern die Maximalwerte berschritten werden, ist durch die Krankenkasse eine Erstattung an den Versicherten vorzunehmen (z.B. zweimal 10 Euro in einem Monat fr zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel bei verschiedenen Leistungserbringern fr eine Indikation).

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Vergleiche Gemeinsame Verlautbarung der Spitzenverbnde der Krankenkassen.

Wie hoch ist die Zuzahlung eines Diabetes-Patienten mit diabetischem Fusyndrom fr die medizinische Fupflege?

Welche Rezeptzuzahlung ist zu leisten? Fallen eventuell weitere Zuzahlungen an?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Die GKV bernimmt die Kosten fr eine verordnete podologische Therapie. Zu den Heilmittelkosten der Podologie zahlt der Versicherte 10 % der Heilmittelkosten (einschlielich ggf. Wegegeld, Hausbesuchspauschale bei verordneter Therapie zu Hause) sowie 10 Euro je Heilmittelverordnungsblatt.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Es handelt sich um ein Heilmittel. Die Zuzahlung betrgt somit 10 Prozent sowie 10 Euro je Verordnung. Unter Verordnung ist dabei das Rezept zu verstehen.

Ist das Sammeln der Quittung fr eine Brille, fr die es keine Leistung von der Krankenkasse gibt, sinnvoll?

Ist ein Patient nur "leicht sehgeschdigt", erhlt er von der Krankenkasse keinen Anteil der Kosten fr eine Brille erstattet. Wenn jedoch z.B. ein Busfahrer die Sehhilfe fr die Erhaltung seiner Arbeitsfhigkeit bentigt, kann die Quittung vom Optiker dann auf die erforderliche Eigenleistung von 1 bzw. 2 % des jhrlichen Bruttoeinkommens angerechnet werden?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Es ist gesetzlich konkret geregelt, welche Sehhilfen bei welchen Indikationen und bei welchem Lebensalter zu Lasten der Gesetzlichen Krankenversicherung finanziert wird. Wird keine Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenversicherung ausgelst, knnen die dafr vom Versicherten gezahlten Betrge im Zuge der Hrtefallregelungen des SGB V nicht bercksichtigt werden.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Nein. Gegebenenfalls kommt ein anderer Kostentrger (Arbeitgeber) in Frage.

In welches Budget des Arztes fllt die Verordnung einer medizinischen Fupflege fr Diabetiker?

Sind Verordnungen von medizinischer Fupflege budgetiert? Wenn ja, in welches Budget fallen sie?

Antwort vom IKK-Bundesverband:

Es gibt keine Budgets mehr. Zwischen den Kassenrztlichen Vereinigungen und den Landesorganisationen der Krankenkassen wird jeweils fr das Folgejahr eine Vereinbarung ber die Heilmittelausgaben geschlossen. Podologische Leistungen zhlen zu den Heilmitteln. Sofern die vereinbarten Ausgaben berschritten werden, greifen gesetzliche Ausgleichsregelungen.

Antwort vom BKK-Bundesverband:

Es handelt sich um Heilmittel, die unter die entsprechenden Ausgabenvolumina nach § 84 SGB V fallen.

Autor: hu; zuletzt bearbeitet: 19.03.2004 nach oben

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